ANEXO C Pág: _____________________ Rubricas: Resp. Téc. ________________ CBMRS: __________________ Ao Sr. Comandante do Corpo de Bombeiros Militar do Rio Grande do Sul Encaminho a V.S.ª, o Plano Simplificado de Prevenção e Proteção Contra Incêndio ? PSPCI para: ANÁLISE REANÁLISE RENOVAÇÃO DE APPCI EDIFICAÇÃO A CONSTRUIR EDIFICAÇÃO EXISTENTE PSPCI N.º ________________ MEMORIAL DESCRITIVO DE ANÁLISE PARA PSPCI DE RISCO MÉDIO 1. IDENTIFICAÇÃO DA EDIFICAÇÃO OU ÁREA DE RISCO DE INCÊNDIO Razão Social: Nome Fantasia: CNPJ: Logradouro: Nº: Complemento: Bairro: Município: CEP: 2. IDENTIFICAÇÃO DO PROPRIETÁRIO DA EDIFICAÇÃO OU ÁREA DE RISCO DE INCÊNDIO Nome do Proprietário: CPF: Telefone: E-mail: 3. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELO USO DA EDIFICAÇÃO OU ÁREA DE RISCO DE INCÊNDIO Nome do responsável pelo uso: CPF: Telefone: E-mail: 4. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO PSPCI Nome: CPF: Telefone: E-mail: Formação profissional: Nº CREA/CAU: 5. DOCUMENTOS JUNTADOS AO PSPCI (para preenchimento do CBMRS) ? Comprovante de pagamento de taxa única de emissão de APPCI para PSPCI ? ART / RRT de projeto e execução de PSPCI ? Comprovante de isenção de taxa única de emissão de APPCI para PSPCI Observações: __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ ANEXO C Pág: _____________________ Rubricas: Resp. Téc. ________________ CBMRS: __________________ 6. CARACTERÍSTICAS DA EDIFICAÇÃO OU ÁREA DE RISCO DE INCÊNDIO Ocupação(ões) predominante(s) (divisão): Código(s) CNAE: Carga incêndio (MJ/m²): Grau de risco: Ocupação(ões) subsidiária(s) (divisão): Carga incêndio (MJ/m²): Ocupação(ões) do(s) subsolo(s) (divisão): Código(s) CNAE: Carga incêndio (MJ/m²): Grau de risco: Área total construída (m²): Área total a ser protegida (m²): Área do maior pavimento (m²): Área do subsolo (m²): Nº de pavimentos acima do solo: Nº de pavimentos no subsolo: Altura descendente (m): Altura ascendente (m): População total: Área do pav. de maior população (exceto descarga): Depósitos descobertos de materiais combustíveis dispostos em áreas delimitadas com mais de 2.500 m²: Possui Não possui Manipulação, armazenamento ou comercialização de combustíveis e inflamáveis: Possui Não possui Ventilação natural (somente para o Grupo F): Possui Não possui 7. MEDIDAS DE SEGURANÇA CONTRA INCÊNDIO A SEREM EXECUTADAS E REGULAMENTAÇÃO OBSERVADA Conforme a legislação estadual vigente, são obrigatórios o projeto e a execução das seguintes medidas de segurança contra incêndio na edificação ou área de risco de incêndio, de acordo com a ocupação(ões) indicada(s): Extintores de Incêndio Norma a ser utilizada: __________________________ Saídas de Emergência Norma a ser utilizada: __________________________ Sinalização de Emergência Norma a ser utilizada: __________________________ Iluminação de Emergência Norma a ser utilizada: __________________________ Brigada de Incêndio Norma a ser utilizada: __________________________ Isolamento de Risco Norma a ser utilizada: __________________________ Plano de Emergência Norma a ser utilizada: __________________________ Hidrantes e Mangotinhos Norma a ser utilizada: __________________________ ANEXO C Pág: _____________________ Rubricas: Resp. Téc. ________________ CBMRS: __________________ MEMORIAL DE CAPACIDADE DE LOTAÇÃO (Apenas para as divisões F-11 e F-12) De acordo com a (citar a norma)________________________________________ e as características da edificação, especialmente saídas de emergência, concluo que a capacidade de lotação máxima para a ocupação do Grupo F presente nesta edificação é de (citar a lotação máxima)_____________________________________ . Memorial de cálculo da população total Área (m²) Densidade populacional da área* População Áreas de apoio Demais áreas da ocupação predominante Outras áreas com densidade diferenciada da ocupação predominante População Total * Refere-se à coluna ?População?, da Tabela 1, do Anexo ?A?, da RTCBMRS n.º 11, Parte 01. 8. RISCOS ESPECÍFICOS PRESENTES NA EDIFICAÇÃO OU ÁREA DE RISCO DE INCÊNDIO Instalações de Gás Liquefeito de Petróleo - GLP Capacidade instalada (Kg): _____________________ Norma a ser utilizada: _________________________ Área de armazenamento de GLP Classe: I, até 520 Kg Norma a ser utilizada: _________________________ Instalações prediais de Gás Natural - GN Norma a ser utilizada: _________________________ Caldeiras e Vasos de Pressão Norma a ser utilizada: _________________________ Gerador de energia elétrica Norma a ser utilizada: _________________________ Depósitos e/ou manipulação de produtos perigosos Norma a ser utilizada: _________________________ Subestação elétrica (unidade consumidora) Norma a ser utilizada: ___________________________ Outros (especificar): ___________________________ Norma utilizada: ______________________________ 9. TERMO DE RESPONSABILIDADE E COMPROMISSO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO Declaro que as informações prestadas para a instrução deste Plano Simplificado de Prevenção e Proteção Contra Incêndio são exatas e verdadeiras, sob pena de responsabilização nas esferas administrativa, civil e penal. Afirmo que os documentos que seguem modelo específico não foram alterados além dos itens editáveis. Atesto que as medidas de segurança contra incêndio contidas neste Memorial Descritivo de Análise estão projetadas e executadas na edificação ou área de risco de incêndio identificada no Capítulo 1, cumprindo fielmente o previsto na Lei Complementar n.º 14.376, de 26 de dezembro de 2013, Decreto Estadual n.º 51.803, de 10 de setembro de 2014, Resoluções Técnicas do CBMRS, normas técnicas citadas neste memorial e demais normas técnicas pertinentes, e suas atualizações. Atesto que as instalações prediais não oferecem iminente risco de incêndio à vida, desde que sejam mantidas as condições dos sistemas, instalações e equipamentos, com a utilização adequada e manutenção regular.. Caso este Plano Simplificado de Prevenção e Proteção Contra Incêndio esteja sendo encaminhado para reanálise, declaro que todos os itens apontados na Notificação de Correção de Análise foram corrigidos, bem como afirmo que os itens já aprovados pelo CBMRS permanecem inalterados. ______________, RS, ____ de ______________ de ________ ____________________________ Responsável Técnico pelo PSPCI ANEXO C Pág: _____________________ Rubricas: Resp. Téc. ________________ CBMRS: __________________ 10. TERMO DE RESPONSABILIDADE E COMPROMISSO DO PROPRIETÁRIO E/OU RESPONSÁVEL PELO USO DA EDIFICAÇÃO OU ÁREA DE RISCO DE INCÊNDIO Declaro que as informações prestadas para a instrução deste Plano Simplificado de Prevenção e Proteção Contra Incêndio são exatas e verdadeiras, sob pena de responsabilização nas esferas administrativa, civil e penal. Afirmo que os documentos que seguem modelo específico não foram alterados além dos itens editáveis. Declaro que as medidas de segurança contra incêndio contidas neste Memorial Descritivo de Análise foram projetadas e executadas na edificação ou área de risco de incêndio identificada no Capítulo 1, cumprindo fielmente o previsto na Lei Complementar n.º 14.376, de 26 de dezembro de 2013, Decreto Estadual n.º 51.803, de 10 de setembro de 2014, Resoluções Técnicas do CBMRS e demais normas técnicas pertinentes, e suas atualizações, através do responsável técnico identificado neste Plano Simplificado de Prevenção e Proteção Contra Incêndio. Caso este Plano Simplificado de Prevenção e Proteção Contra Incêndio esteja sendo encaminhado para reanálise, declaro estar ciente de que todos os itens apontados na Notificação de Correção de Análise foram corrigidos pelo responsável técnico, bem como afirmo que os itens já aprovados pelo CBMRS permanecem inalterados. Estou ciente que o APPCI da edificação ou área de risco de incêndio poderá ser cassado pelo CBMRS quando constatado o não enquadramento no Art. 21 da Lei Complementar n.º 14.376, de 26 de dezembro de 2013 e suas alterações, sem prejuízo a outras sanções previstas na legislação vigente. Estou ciente que é de minha responsabilidade: a) Utilizar a edificação ou área de risco de incêndio para o fim que foi declarado no Plano Simplificado de Prevenção e Proteção Contra Incêndio; b) Manter as medidas de segurança contra incêndio em plenas condições de utilização, exatamente como foram aprovadas, providenciando sua manutenção sempre que necessário e comunicando o responsável técnico sobre qualquer alteração ocorrida; c) Solicitar a renovação do Alvará de Prevenção e Proteção Contra Incêndio, com antecedência mínima de dois meses; d) Realizar procedimento para regularização junto ao Corpo de Bombeiros Militar do Rio Grande do Sul, caso haja qualquer alteração nas características da edificação ou área de risco de incêndio identificada, que implique na apresentação de novo Plano, conforme a legislação vigente. ______________, RS, ____ de ______________ de ________ __________________________________________